关于郑局列车撞人事故的全过程详报

五子棋

一楼空着

asoya

铁道游击队长 发表于 2016-12-12 14:02
题外一句，编组14个，铁总的物流业经营的越发惨淡啊

就这还一堆鼓吹高铁货运动车组的。

五子棋

关于郑州局12月10日京广线安阳站X103次与作业人员相撞事故的初步过程详报
一、事故概况
2016年12月10日9时41分，北京机务段SS9-0045机班牵引的X103次特快货物班列（编组14辆、总重777吨、计长33.6），以125km/h运行至郑州局京广线安阳客场-安阳运转场间K491+407处，机车乘务员发现运行前方有几名作业人员侵入限界，立即鸣笛并采取紧急制动措施，在减速过程中，机车与作业人员相撞，9时42分列车头部越过166#道岔停于K492+212处。事故造成6人死亡，构成铁路交通较大事故。
二、事故调查
车务调查；列车运行情况。（1）12月10日7时30分至8时53分，经过京广下行线安阳站166#道岔的列车共4列，其中安阳站到发1列，为20075次；始发2列，分别是87083次和K7959次；通过1列，为X11525次。列车速度都在140km/h以内。（2）12月10日9时37分，安阳站开放X103次Ⅰ道通过信号。9时41分，X103次列车通过安阳客场。9时42分，X103次列车停于安阳站站内K492+212处（客场南头166道岔南端）。9时43分，安阳站车站值班员接到X103次司机汇报，在安阳站内撞上作业人员。 10时28分，X103次司机汇报处理完毕后开车。2．应急处置情况。12月10日9时43分，安阳车站值班员王海涛接到X103次司机汇报后，立即报告列车调度员，通知值班干部、公安、工务、电务等人员，随后询问司机是否影响邻线行车。X103次司机汇报不影响邻线行车。9时47分车站值班室拨打“120”急救电话。10时25分X103次司机汇报处理完毕，可以开车。车站值班员汇报列车调度员，10时28分X103次开车。3．运统46登记情况。新乡电务段登记：12月10日7时30分，安阳检北信号工区利用“天窗”外时间在客场上下行线进行道岔加装融雪装置上线作业，不影响设备正常使用。新乡电务段：王咏。车站值班员：吴海龙。（二）机务调查1.机车乘务员作业情况。12月10日，北京机务段司机王鑫、雷建勇机班，使用SS9-0045机车担当X103次特快货物班列牵引任务。5时46分，X103次特快货物班列由司机雷建勇值乘，从良乡站（图定6时07分）开车。8时01分，平南站出站后司机雷建勇交班，司机王鑫接班担当机车操纵。9时41分列车以125km/h的速度运行至安阳站客场，司机发现线路前方有几名人员侵入限界，立即鸣笛示警并采取紧急制动措施（K491+407），在减速过程中机车与侵入限界身穿黄色防护服的作业人员相撞，9时42分列车停于K492+212处。停车后，司机向车站值班员报告了相撞情况，车站通知司机到现场协助处理，操纵司机王鑫赶赴现场，司机雷建勇留守机车检查处理，司机到达现场后发现有四人倒在现场，10时24分在配合车站和公安人员处理后返回到机车，10时28分对机车走行部检查正常并试风良好报告车站后开车，10时49分停于汤阴站运转场5道。
  2.司机自然情况。该机班由二名司机组成，属双司机配班，单司机值乘。司机王鑫：男，28岁，政治面貌团员,湖南铁道职业技术学院，电气化铁道技术专业（大学专科学历）毕业。2009年8月入路，2010年5月定职学习司机，2013年7月提职司机，2015年10月由北京车间调入石家庄运用车间担当京广线司机。司机雷建勇：男，45岁，政治面貌群众，天津铁路职业技术学校中专毕业。1988年12月入路，1990年8月定职学习司机，1996年11月提职司机，一直担当京广线司机。3.机车LKJ数据分析结果。根据LKJ数据分析，司机在K491+407处采取紧急停车措施，距离撞击点(K491+500) 93米, 司机紧急制动至停车用时42秒，走行805米。

五子棋

（三）电务调查、
  1.作业分工。2016年12月10日，新乡电务段安阳车间安北信号检修工区向段调度申请天窗点外作业计划，在安阳客场天窗点外进行加装道岔融雪装置，段调度下达允许点外上道作业命令后，现场开始登记，分3个组进行作业。（1）第1作业组由1名路工和6名劳务工组成，主要任务是在客场南岔区平整电缆沟。
（2）第2作业组由3名路工和7名劳务工组成，主要任务是在客场南岔区加装融雪装置。第2作业组负责人为董爱国，吴建伟、袁炜阳为现场防护员。吴建伟负责作业组北头防护，袁炜阳负责作业组南头防护，其中两名劳务工负责用电锤打眼，两名劳务工负责抬移动发电机，两名劳务工负责上螺丝，一名劳务工负责整理电源线。
（3）第3作业组由2名路工和4名劳务工组成，主要任务是在客场北岔区收旧料作业。发生事故的是第2作业组。
2.事故经过
（1）7时30分，安阳值班工区驻站联络员王咏在安阳运转室运统46登记后，安阳北检修工区分三个作业组进入站内作业。其中，第2作业组从机务折返段作业门进入客场，由南向北分别对上下行正线的134、130、142、132、140、144、152、158、164、138等10组道岔进行融雪装置加装作业。
（2）9时35分，现场防护员袁炜阳向室内驻站联络员曹斐报告作业组在下行正线166#道岔位置作业。在转移作业位置时，其中一名劳务工到信号楼上厕所，只有9名作业人员到达166#道岔作业位置。到达后将发电机放置在166#道岔融雪装置线路东侧，距作业位置约4-5米，事故发生时防护员袁炜阳在作业组南侧防护，吴建伟在作业组北侧防护，线路内作业人员分别为信号工董爱国、劳务工魏会成、任春成、秦文洋、孟庆德。
（3）9时37分，室内驻站联络员曹斐向现场预报X103次列车，现场防护员未进行来车信息联控。9时41分，X103次列车通过安阳客场166#道岔处，与作业人员发生碰撞，造成信号工董爱国、袁炜阳及劳务工魏会成、任春成、秦文洋、孟庆德当场死亡
。三、事故原因造成这起事故的直接原因是来车预报信息联控不畅，现场安全防护失效所致。一是现场防护员没有尽到防护责任。现场作业期间没有执行3至5分钟主动呼叫制度，也没有认真瞭望，没有发现列车接近并组织人员下道。二是室内外防护员列车预报信息沟通不畅。在X103次列车接近166#道岔作业点时，室内驻站联络员分别在信号开放、列车下行接近、列车进站3个关键点向室外防护员进行预报，在现场防护员没有应答的情况下也没有采取其他有效措施。
四；事故定性定责2016年12月10日，X103次列车在安阳站撞死6名作业人员，根据《铁路交通事故调查处理规则》第十条规定，构成铁路交通较大事故。根据《铁路交通事故调查处理规则》第六十八条规定，定新乡电务段全部责任。
五、事故教训
1、违章上道作业诱发事故。新乡电务段加装道岔融雪装置作业，本是天窗点内作业项目，应该在天窗点内进行，但新乡电务段安全意识不强，重任务、轻安全，天窗点内、外的作业项目管理混乱，电务工区擅自将点内作业项目纳入天窗点外进行，车间和相关科室也未认真把控，严重违反相关规定。
2、现场作业防护形同虚设。安阳值班工区违反一次作业过程中不得更换现场防护员和驻站联络员的规定，在一次作业未完毕的情况下，更换了驻站联络员，造成驻站联络员对现场作业进度、动态不掌握。现场作业中移动发电机放置距离作业位置较近，噪音严重干扰现场防护员监听预报的来车信息，驻站联络员多次联控，现场防护员未应答。
3、现场作业组织混乱。安北检修工区工长在安排工作时，没有将作业具体内容、作业人数及分工等情况传递给安阳值班工区，致使室内驻站联络员掌握的作业人数、作业位置与现场实际情况不相符，把两个作业组17人误认为15人，把两个作业组合并为一个作业组掌握。
郑州局12.10事故调查组于2016年12月11日编写

铁道游击队长

我不是来挑刺的啊，但客观的说，距离事发地93米司机才采取措施，这是不是少了点，从视频看司机瞭望的还是比较认真的，那是否在报告里需要描述一下当天雾霾的情况
这起事故有一个疑点，就是北侧防护员（也就是对这起事故起直接预防作用的人）并没有伤亡
那么所谓的信息联控不畅就有说头了，按照报告里写的，应该是对讲机正常发挥作用，因为环境噪音而致使当事人未收到预警信息。那么是否有必要重现一下现场，看看音量开关在常规位置时是否不足以让人听到联控
事实上我的意思是，有没有必要考虑一下北端防护员蓄意放纵事故的可能性
再一个就是运行点的问题，我个人觉得列车既然有运行点，就应该尽可能的按点行车，多年前跟过一次X101，也是黄村站提前半个小时左右就开车了。这样看起来似乎点松了大家都开心，但实际上还是一个工作态度的问题。虽然不能说列车早点（我并不掌握X103通过安阳站的运行时刻，所以只是猜测）跟这起事故有什么必然联系，但施工人员如果是按照运行点掌握列车时刻从而放松警惕也不能不说这有可能是一个事故诱因吧

铁道游击队长

题外一句，编组14个，铁总的物流业经营的越发惨淡啊

中国东方红

铁道游击队长 发表于 2016-12-12 13:59
我不是来挑刺的啊，但客观的说，距离事发地93米司机才采取措施，这是不是少了点，从视频看司机瞭望的还是比 ...

问题是，北侧防护员由于发电机噪声干扰没有听到室内驻站联络员的联控信息，那么负责南侧防护的袁炜阳也没听到吗？而且还被撞死了！都没听见？还是驻站联络员根本就没发通知？
而且，驻站联络员王咏在运转室运统46登记后，何时离开运转室？驻站联络员曹斐什么时间到达运转室，二人是否有交接，中间是否有空岗，是否因空岗根本就没有发出联控信息？二人在运转室的情况是否有监控视频佐证？曹斐发出过联控信息有录音证明吗？
这些都是问题，但报告里都没说！

铁道游击队长

中国东方红 发表于 2016-12-12 15:09
问题是，北侧防护员由于发电机噪声干扰没有听到室内驻站联络员的联控信息，那么负责南侧防护的袁炜阳也没听 ...

嗯，南侧防护员的存在，没错，但当时是在下行线施工，而正常情况下不会有反向行车，所以南侧防护员一同投入到166#道岔施工的可能性是比较大的，甚至有可能嫌手台吵闹而将其关闭
您说的空岗是值得怀疑的，但驻站联络员知情不报的可能性是极低的
我估计调查组对运转室的情况是做过核实的，所以这里的问题应该不大

京深车队

仔细一帧一帧的看视频，机车正前方视频中，画外音（应该是调查人员的声音）在9时41分02秒就在视频上发现前方轨道有人，至9时41分11秒镜头晃动撞上人，中间有9秒钟时间。

而同步的驾驶室视频中，司机在9时41分06秒还是正襟危坐，41分07秒才开始抬起双手，说明司机是在41分07秒才发现情况有异常，而撞人时间是在41分11秒，也就是说，司机从发现情况有异，到撞上人只有4秒左右的时间，比视频监控少了5秒钟

要知道，这5秒钟是非常宝贵的，如果能够提前5秒鸣笛，至少能够挽回几条生命。

按道理说，视频监控受像素限制，清晰度是有限的，司机的视角应该比监控视频更加清晰。

列车时速125公里，即使最后3秒左右列车开始制动，速度略有减缓，9秒钟的移动距离是大约300米。说明调查人员在视频上，300米开外就能发现前方轨道有人。
司机是在最后4秒才发现有人，距离在130米左右。也就是说，司机发现有人，比视频发现有人，要近大约170米。

换个角度说，司机如果发现前方轨道附近有人形物体，一般都会鸣笛示警，司机在撞人前4秒还正襟危坐。说明在距离人群130米左右才发现人形物体，视力是够差的了。

考虑到司机视力有问题的可能性不大，那么很有可能是开小差了，也就是我们平常开车时经常会发生的，虽然在开车，虽然也能停红灯，但是脑子里面在琢磨事，这种情况下，虽然也不会出事故，但是发现潜在危险的能力就大大减弱了。

不知道大家觉得我分析的有没有道理

latent

京深车队 发表于 2016-12-13 09:35
仔细一帧一帧的看视频，机车正前方视频中，画外音（应该是调查人员的声音）在9时41分02秒就在视频上发现前方 ...

我在想，以后机车能不能装红外夜视装置，只要运行过程中前方探测到人体温度，就自动鸣笛

中国东方红

铁道游击队长 发表于 2016-12-12 17:13
嗯，南侧防护员的存在，没错，但当时是在下行线施工，而正常情况下不会有反向行车，所以南侧防护员一同投 ...

我也不信驻站联络员会知情不报。但两个驻站联络员中间是否有空岗而导致未能通过联控向室外防护员发布列车接近信息，这里是存疑的。因为报告本应该详细说明这个事故过程中的每一个可能的细节，并且予以排除或确认。但该报告没有。
而更换驻站联络员恐怕不是两个驻站联络员的自主行为，很可能是领导有事而安排的，而且因此造成了空岗，导致没有室内联络员向防护员发出联控信息。如果是这样，领导的责任就大了，就是事故的直接责任！
像现在这样来认定事故原因，可以说领导责任降到了最低，都是管理责任，都不是事故的直接责任。而且这样俩驻站联络员也没什么责任，因为他“三次发布了列车接近信息”，只是“对施工进度掌握不清楚”，说白了，就是防护员没回复，也没有要求行车值班员向司机通告线路有施工注意瞭望，那是因为认为他们施工已经结束，把手台都关了。
北侧防护员更没责任了，根本就没听见嘛！
看看，皆大欢喜了吧！

如果如您所说，南侧防护员袁炜阳因为防护非来车方向，而实际投入施工作业，至少报告里应该有该情节的记述。而现在的报告采用的是回避不提。如果是这样，报告起草人应该是明知的。其目的是，一旦将来露馅，我至少不是高调做假。由此可见，如果推测成立，那么这个“事故原因”就是被授意而出笼的。

中国东方红

京深车队 发表于 2016-12-13 09:35
仔细一帧一帧的看视频，机车正前方视频中，画外音（应该是调查人员的声音）在9时41分02秒就在视频上发现前方 ...

我觉得您的分析有问题，就是您把司机（人）看到至做出反应的响应过程理解得太机械，把人的响应过程理解成了机器的响应过程。
当天，安阳重雾霾，能见度差。
这种条件下，无预感的司机不可能向调查人员事后看监控视频，更不可能像您一样逐帧看。
对司机来说，当影像刚刚投射到他的视网膜上时，他根本不可能做出任何反应，因为太不清晰。当影像逐渐清晰一些时，他会警惕，但他需要判断这个东西是什么。当影像进一步清晰或者他已经判断出前方有人或者其他危及安全的情形时，他才会做出后续动作。而上述这一系列过程是需要时间的，几秒钟不长。
这也就印证了我认识的一位老司机N年前跟我说过的话，“大雾天就跟闭着眼开差不多”。

铁道游击队长

京深车队 发表于 2016-12-13 09:35
仔细一帧一帧的看视频，机车正前方视频中，画外音（应该是调查人员的声音）在9时41分02秒就在视频上发现前方 ...

请问一下哪里可以看到全套的视频？如果您是通过内部渠道，当我没说吧，不过依然希望如果可以的话，能否把撞人的过程截图发一下，本人一直想研究一下火车撞人的视频，口味稍重，勿怪
我觉得当时的能见度很重要，当然如果视频都能看到了，司机还未看到是有点说不过去，但别忘了所有人都是已知轨道有人而去搜索人，这一点跟当事司机的状态是完全不同的
再一个就是司机在什么样的能见度下多远发现情况，我估计机务段也没有相关标准，所以也没法定责，除非是监控证明司机压根没有瞭望
但我不否认一点的是，现在的司机普遍比以前的司机要水。这应该是不争的事实，究其原因主要是缺人，其实本次事故的两个司机的经历，已经很说明问题了，老司机8年才拿到驾驶资质，新司机只用了4年，整整少了一半时间啊，这4年时间得少积攒多少行车经验？
再一个就是双班单司机的操纵制度，如果当时有副司机，很可能也可以避免事故，就像当年的428特大事故一样，济南局的车都安全通过了，唯独北京局就一个司机还是熬了一宿在那开车，他不出事就怪了，结果司机反倒成了制度的替罪羊

铁道游击队长

latent 发表于 2016-12-13 10:32
我在想，以后机车能不能装红外夜视装置，只要运行过程中前方探测到人体温度，就自动鸣笛

这还不如施工时直接短接轨道电路来的现实，值班员发现列车接近，通知施工人员撤除短接线并中止施工，只不过这样做效率比较低，但可以确保足够安全

铁道游击队长

中国东方红 发表于 2016-12-13 11:18
我也不信驻站联络员会知情不报。但两个驻站联络员中间是否有空岗而导致未能通过联控向室外防护员发布列车 ...

呵呵，其实我的出发点是怀疑北侧防护员故意放纵的可能性
而您是怀疑领导责任，不能不说，姜还是老的辣，我觉得您怀疑的问题可能性更大
我之前是觉得值班室盯控人员自主更换的可能性比较大，不过经您一说，领导安排的可能性似乎更大
至于南侧防护员，如果仅仅是防护的话，说实话一般也没必要站在道心，所以照理说也不应该死亡。这个如果能找到详细的视频，应该可以得出结论，我尤其是想看看北侧防护员事发时有无不合常理的举动

铁道游击队长

中国东方红 发表于 2016-12-13 11:51
我觉得您的分析有问题，就是您把司机（人）看到至做出反应的响应过程理解得太机械，把人的响应过程理解成 ...

不过有情况第一时间鸣笛是应该的，说白了就是宁错勿漏
至于撂闸那是应该谨慎一些

铁道游击队长

实际上这种单司机操纵制度，从根本上就不可能杜绝无人瞭望的情况
最起码的，人家司机总要倒开水吧，这一低头，几秒钟出去了，鬼知道前面有什么
除非你能确保线路内绝对无人并且非地质灾害频发区（比如地下铁），否则这种制度永远是事故隐患

中国东方红

铁道游击队长 发表于 2016-12-13 14:29
呵呵，其实我的出发点是怀疑北侧防护员故意放纵的可能性
而您是怀疑领导责任，不能不说，姜还是老的辣，我 ...

我也曾这么想过，但很快就打消了这种想法。
因为北侧防护员吴建伟如果是故意放纵事故的话，目标也太明显了，所有焦点都指向他。除非他根本就不想活了。但是，果真如此的话，“领导们”才不会为了保全他集体去背锅呢。
所以，不太讲得过去。放弃了。
如果说，这个吴建伟“处心积虑”去制造了这个事故，那难度太大了吧？在事故中死去的2组负责人董爱国负责安排各个岗位人员，他吴建伟怎么就能保证董爱国一定安排他负责北侧防护呢？他怎样保证南侧防护员袁炜阳一定听不到或不能听到联控呢？
太难实现了，所以放弃了。
当然，我放弃这种怀疑并非是说这种情况绝无发生可能。除非他处心积虑早有准备只是在等待时机，而这次他不仅被安排在来车方向防护、而且反向方向防护员又被违规安排他事或关闭了手台、恰巧发电机离自己又很近可以解脱自己、而恰恰此时又真的来车了、恰恰这天能见度极差，现场施工人员、司机在较远距离都无法正常瞭望。
条件太苛刻了！

铁道游击队长

中国东方红 发表于 2016-12-13 15:13
我也曾这么想过，但很快就打消了这种想法。
因为北侧防护员吴建伟如果是故意放纵事故的话，目标也太明显了 ...

其实如果怀疑北侧防护员故意，那也只有一种可能，就是临时起意——也就是他忽然发现各种条件似乎具备，心中突生邪念
如果他认准了人差不多都能死了，其实很多事也无从对证了，要是人家最后都成功避险了，那这么做绝对是死路一条
总之，这件事三次联控都未得到应答，的确是很大的疑点，要么是压根没有联控，要么就是故意不应答，否则的确很难讲得通
铁路上的事儿，怎么说呢，就算领导怀疑（我们假定啊）是某人故意，很可能也不希望这起事故上升为刑事案件，因为那样的话，影响肯定不好，最后搞不好反惹自己一身臊。因为那样的话显然就会有矛盾，既然有矛盾就很可能扯出黑幕，您想想哪个领导PY是干净的？当然经不起折腾啊
铁路上故意放纵事故的事情我没亲见过，但听说过也相信肯定发生过，最可气的，比如有司机心情不爽，看见有人在道心顺向行走，故意将列车惰行（噪音降至最低），不鸣笛，放任事故发生。要知道很久以前撞一个人无非是抬一下尸体，罚30块钱而已。在没有LKJ的年代，更是无从对证而且刑警压根不会介入这种路外伤亡的案件
当然了，法律上如何定义故意杀人，我倒是没有研究过，但这种行为显然是会触犯某些刑法的。我只是举一个例子让大家意会，不针对也不知道任何真人真事
就这起事故来看，还是领导有责任的可能性更大
但北防也的确没法让人不升疑，防护员的职责就是瞭望，甭管手台喊不喊他，那么大动静的火车开过来了他居然没发现，真心说不过去，这一点，车载视频可以帮我们还原最真实的现场
至于干活的人，由于发电机噪音巨大，外加精力集中，没有发现火车其实是很正常的

五子棋

铁道游击队长 发表于 2016-12-13 17:42
其实如果怀疑北侧防护员故意，那也只有一种可能，就是临时起意——也就是他忽然发现各种条件似乎具备，心 ...

电车的声音很小的