京铁安监电[2011]1***号
10月10日，我局丰沙线石景山南站发生1164次旅客列车脱轨事故。现将事故情况通知如下：
一、事故概况
2011年10月10日，北京机务段DF4D0027号机车牵引韩城至北京西1164次旅客列车（编组16辆，总重826吨，计长38.0。司机：肖强、刘洪杰）。9时30分，当1164次列车运行至石景山南站50号道岔处机车脱轨，无人员伤亡。事故影响京原线正线行车1小时43分。构成铁路交通一般A类事故。
二、事故原因
事故的直接原因是线路设备不良，50号道岔存在岔前基本轨磨耗和尖轨磨耗掉块的缺陷，机车轮缘在尖轨掉块处爬上轨面，继续运行时挤开尖轨并挤弯第三连接杆后，车轮落下轨面。
三、责任认定
石景山南站50号道岔尖轨磨耗掉块，存在轮缘爬上尖轨危险的设备缺陷，虽然在设备检查中已经发现，并做出损伤认定，但没有及时进行更换，致使1164次列车机车轮缘爬上尖轨后脱轨。
三家店工务段设备检修养护不到位，存在危及行车安全的重大隐患。根据《技规》46条和《铁路交通事故调查处理规则》的相关规定，事故列三家店工务段全部责任，中断安全成绩。
四、问题和教训
这起事故发生在全路深刻吸取“7.23”事故教训，全力稳定安全局面的重要时期；发生在全路贯彻落实“9.29”电视电话会议精神，全面展开安全大整改的关键阶段。事故性质极其严重，教训极其深刻，暴露出个别站段安全管理存在的严重问题。
1.关键设备安全隐患整改不及时。石景山南站50号道岔尖轨磨耗掉块严重，尖轨尖端处基本轨存在侧磨，存在导致车轮轮缘爬上尖轨的设备缺陷，应当及时修理或更换。9月9日，三家店工务段石景山南线路车间检查工区发现该处严重设备病害后，虽然打下了钢轨伤损记录，但直到事故发生没有进行处理，致使事故发生。
2.非提速区段线路设备失管失修。设备管理中存在重提速线轻普速线、重正线轻站线、重结构加强轻日常养护现象，致使对客车通行的侧向道岔、咽喉道岔未能纳入重点设备进行管理，主要表现在对站专线设备的整修中人力、物力投入不足，对尖轨掉块、侧磨等重点病害检查不及时，整修不到位，造成设备隐患得不到及时排除。
3.对待上级检查发现问题整改行动迟缓。安全大检查期间，铁道部、路局多次检查发现三家店工务段站专线存在突出隐患，但该段未能深入的调研和整修，没有采取有效的措施，只是头疼医头，脚疼医脚，彻底消除安全隐患的手段乏力。
4.干部安全履责严重不到位。该段个别专业干部安全意识差，作风漂浮，管理松懈，精神状态不佳，现场检查督导不到位，工作开展不扎实、不具体、不深入，对分管的工作缺乏思考，工作主动性不强，对现场实际情况掌握不全面，下现场检查走马观花，发现问题质量不高。
五、处理意见
经路局研究决定，追究下列相关人员的责任：
1.给予三家店工务段段长李健行政记大过处分，免现职。
2.给予三家店工务段党委书记吴兴利行政记大过处分，免现职。
3.给予三家店工务段副段长孙晓南行政撤职处分。
4.给予路局工务处处长李红海行政记过处分。
5.给予路局工务处副处长朱耀斌行政记大过处分。
6.给予路局安全监察室主任尹占胜行政警告处分。
7.给予路局北京铁路办事处副主任刘福刚行政警告处分。
责成三家店工务段按照人事任免权限对相关责任者进行处理。
六、要求
1.认真吸取事故教训。各单位立即将本次事故的概况、原因和教训记名式传达至全体干部职工，并组织干部职工结合自身实际，举一反三，认真反思查找安全隐患和问题，采取针对性措施彻底整改。
2.深刻剖析深层次原因。路局组成工作组对三家店工务段进行帮促检查，对该段安全管理基础、行车设备质量、职工两纪、干部安全履行职责等问题进行全面检查分析，认真剖析深层次的管理原因，提出整改措施建议。
3.立即开展客车安全专项检查活动。为认真吸取教训，防止类似事故再次发生，确保动车、客车绝对安全，路局决定开展客车安全专项检查活动，对客车径路上的固定设备、客运机车、客车、动车进行一次彻底检查，发现问题立即进行整改。本项工作已经发电报专题部署（京铁安监电[2011]1571号），请各部门、各单位认真落实。
4.举一反三强化专业管理。路局各专业系统深刻吸取“10.10”事故教训，眼睛向内查找问题，完善作业标准、技术标准、管理标准，规范作业流程、固化作业环节、明确岗位责任；专业技术人员要增加深入现场频次，及时掌握现场作业、设备变化情况，加强对安全生产的技术、业务指导，帮助一线解决关键问题。
5.进一步加强安全责任制落实。按照领导负责、分工负责、专业负责、岗位负责要求，深化安全生产责任制落实，把安全管理关口前移到具体岗位，把安全控制重心下沉到作业现场，突出安全关键项点盯控，抓好安全措施落实。继续深化干部安全履责评估活动，促进各级干部形成求真务实的工作作风，帮助站段发现和解决安全生产中的问题和困难。
二〇一一年十月十三日
发表于 2013-8-31 15:33:48
