在深刻吸取“1.14”脱线事故教训
紧急电视电话会议上的讲话
（2007年1月31日）
孙增友
同志们：
按照部领导要求今天召开紧急电视电话会议，主要是通报元月14日旅客列车机车脱线事故的调查处理情况，认真剖析事故原因，深刻吸取事故教训，站在构建和谐铁路的高度，进一步提高对安全工作极端重要性的认识，立即行动起来，开展安全质量大检查活动，迅速扭转安全不稳的被动局面。
一、通报事故调查处理情况
（一）事故概况
元月14日11时40分，西安局西安机务段王建忠机班轮乘兰州局兰州西机务段SS7C型0050号电力机车担当兰州－广州的K228次旅客列车，行至陇海线郑州局管内渑池－义马间K749＋750m处时，因机车前部发出强烈异音，司机立即紧急制动停车，经检查机车前一轴右轮脱线，左轮崩裂，人员无伤亡，不影响下行线。经郑州局积极组织救援，15时02分开通线路，构成旅客列车脱轨险性事故。
（二）原因分析及定责
事故发生后，胡副部长、安总调度长和安监司陈司长都亲自到部调度中心指挥现场救援工作，并派安监司、运输局装备部组成事故调查组立即分赴事故现场和兰州局、中国北车集团大同电力机车有限责任公司（以下简称“大同厂”）连夜开展工作。中国铁路物资总公司派员并通知德国波鸿交通技术有限公司（BVV）人员参加了事故调查。调查组先后三次赴大同厂深入调查工厂在技术管理、轮对组装工艺、现场管理等方面的情况；两次赴事故现场了解第一手资料，每日掌握铁科院金相分析进度，并组织相关部门和单位及时信息沟通。按照刘部长“以最快的速度，最高的质量，最准确的判断”的指示精神，客观、深入地对事故原因进行了调查，召开了事故扩大分析会。
1.现场调查情况
机车运行方向（II端）左1车轮辐板崩裂为3块，崩裂轮对轮辋编号为：54－12，第一块脱落在运行方向的线路右侧K750＋559m处，断面弧长820mm，有45×20mm旧痕一处。另两块脱落在机车停车处，其中一块断面弧长为1357mm，存在100×28mm旧痕；另一块断面弧长1715mm，有三处旧痕，分别为145×30、60×20、36×10mm。以上裂纹处于轮辐的同一圆周上，均距踏面360mm。通过对崩裂掉块的车轮观察，车轮崩裂掉块上的裂纹起源于车轮辐板外侧表面，为多个裂纹源，裂纹源位于距辐板的轮辋内径面约288mm处，并近乎在同一圆周上分布，裂纹萌生后沿辐板圆周方向及深度方向疲劳扩展，达到一定程度后导致辐板失稳，最终导致车轮崩裂。
2.金相组织分析情况
根据对崩裂整体轮断口形貌的观察探伤、金相组织扫描电镜分析、低倍组织检验、力学性能检验、化学成分检验的结果，基本排除了车轮母体的材质问题。发现该车轮的辐板进行过焊补处理，在焊补区存在粗大的柱状晶体、魏氏组织和焊接裂纹，且焊补部位为车轮辐板最大应力区。这是导致车轮崩裂的根本原因。
3.大同厂机加工调查情况
根据金相组织分析结果，调查组对大同厂又进行了深入核查。经核实，05年7月9日，大同厂车轮车间职工白永平承担54－12车轮加工任务，在辐板厚度加工至44.5mm（设计尺寸44mm）时，发生扎刀。在靠近轮毂圆弧平面20－30mm处，整个圆周方向形成了深度5mm、宽度10mm的沟痕，并在工件内遗留刀头。为便于取出刀头，白永平再次对沟痕进行加工，最终形成最深处6～7mm（呈斜坡状）、宽度60－70mm的环状沟痕。其后，白永平与工段长裴京中（该同志在06年5月已死亡）商议焊修处理方案。数日后，工段长裴京中私自找到转向架分厂电焊工张建军，于当日晚间，使用502焊条对沟痕进行了焊修。由于焊量过大，车轮内侧亦呈烧蓝痕迹。两天后，白永平对54－12车轮再次进行了加工，并吊入成品区。工件通过探伤检查后，在工段长裴京中组织下，54－12车轮于05年11月装于编号为2000－13的车轴上，发往兰州西机务段，并装在中修机车SS7C型0050机车上。
4.事故定责情况
根据《中国铁路机车用粗制整体辗钢车轮订货技术条件》（TJZL－01－04）第5.4条关于“车轮表面不允许用铸、焊、喷涂、电沉积或化学沉积等工艺修整”的规定和铁道部铁运〔2006〕124号文件关于轮对大修保质期为60万公里的规定，事故定中国北车集团大同机车厂主要责任。
SS7C型0050号机车于05年12月6日在兰州西机务段中修，由于轮对磨耗到限，委托大同厂进行轮对大修。装车前，兰州西机务段于05年12月5日对该轮对进行了探伤复验。特别是今年元月13日即事故前1天刚刚实施过辅修，就发生了性质如此严重的事故，定兰州铁路局兰州西机务段同等主要责任。
关于对事故有关人员的处理，兰州局、北车集团公司提出了处理意见。
二、这起事故暴露出的主要问题
“1.14”旅客列车机车脱轨事故发生在全国铁路工作会议刚刚闭幕、全路上下正在“决战90天，打好第六次大面积提速调图准备攻坚战”的关键时刻。这是一起性质极为恶劣、后果极为严重、教训极为深刻的责任事故。通过事故调查，暴露出的主要问题是：
（一）安全质量意识淡薄、现场管理不到位
一是大同厂现场作业人员和管理人员安全质量意识淡薄，现场作业严重失控。作为全路主要的机车新造和修理企业，目前又担负着机车装备现代化引进、消化、吸收、再创新重要任务的主要工厂之一，大同厂干部职工理应具有很强的安全质量意识，但通过调查，现场作业的管理十分薄弱，以致对整体车轮焊修这样严重威胁行车安全甚至是带有违法嫌疑的作业行为，一直被忽视和隐瞒，现场作业层对安全质量的漠视和随意性已到了难以想象的程度。
在发生车轮“扎刀”问题后，车工、工段长没有想到为保证行车安全按有关规定断然采取报废措施，而是采取隐瞒不报，违规处理，瞒天过海，实在是祸根不浅。
二是兰州局兰州西机务段安全质量意识极为不强，现场管理形式主义严重。兰州西机务段在54－12车轮到段后对该车轮进行了复验，对轮辋和轮辐也进行了全面的探伤检查，但一直没有发现该轮对有任何质量问题。
三是机车验收部门没有发挥好验收把关作用。54－12车轮在大同厂由于车床加工时扎刀，工作者进行了超限车削，违规焊修，并为消除表面焊修过热痕迹，又对车轮的内、外侧面进行了车削，如此大工作量的违规作业却顺利通过检查、探伤、验收，堂而皇之地出厂。更为严重的是，经调查，最近其他工作者也承认另有8个车轮进行了违规焊修、另有18个车轮注油孔由于加工时钻头折断，也进行了违规焊修处理。如此大量的违规行为，部驻厂验收室竟然丝毫没有察觉，验收工作的监督把关作用在这里已丧失殆尽。
（二）基础管理薄弱，存在明显漏洞
一是技术管理存在漏洞。通过调查，发现大同厂不按照铁道部要求对加工毛坯轮上所有的原始标记进行记录，自行编号，致使事故发生后不能立即确认该车轮是不是德国制造。这方面未形成规范管理，记录不完整，可追溯性极差。
通过检查，发现兰州西机务段技术管理混乱。对大同厂新造机车存在不填整体轮编号和编号不规范的明显问题，兰西机务段一直没有发现和纠正。这个问题是不是就兰州西机务段所独有？恐怕不是，各局各段都要认真进行清查，对存在的此类问题举一反三，迅速进行整改。
二是生产管理存在漏洞。大同厂车轮进出库管理混乱，对物资总公司供应的毛坯车轮只有数量记录，对车轮编号没有进行登记；作业者工作票不能真实反映作业质量，“返修、废品”等无人填写。检查《SS7C整体辗钢轮检查记录》，有的不是加工者本人填写，而是由其他人员后补；废品返库管理粗放，只在废品返库单上填写车轮编号。
在对大同厂的深入调查中发现，之所以能够酿成这起事故，究其主要原因，就是车间日常管理混乱。“扎刀”故障不登记、工段长渎职、违反工艺操作规程、联合造假等，这一列系严重违章行为长期大量存在。
三是兰西机务段内部整合不到位。兰州机务段并入兰州西机务段已近一年时间，但该段内部整合工作仍未到位。生产布局调整后，原兰州机务段检修车间改为兰州西机务段的两个车间，其中，担任客运机车检修的车间确定为整备车间，不利于检修管理。两段合并后，机务段技术、验收等部门与原担当客运机车检修的车间形成“两张皮”，对客运机车检修似管非管，不检查就盖章，放松了质量管理，严重的夹层和整合不到位是造成这起事故的深层次原因。这个问题也透视出一定的普遍性，值得各局高度重视。
（三）事故调查初期认识不到位，干部作风严重不实
一是事故发生后，作为此次事故主要责任者的大同厂主要领导，把主要精力放在轮对材质的因素上，没有眼睛向内，及时查找自身技术、管理方面是否存在问题，在思想认识上存在侥幸心理，对事故分析不彻底，对事故调查不全面，发现自身问题不及时，查证工作进展缓慢，反映出大同厂干部工作作风不扎实，对实际问题不掌握，初期贻误了迅速查清相关问题的时机。
二是兰州西机务段领导、车间负责人到班组检查，走马观花，不能发现问题。技术、验收部门没有跟踪检查各项工作的落实，仅根据探伤记录就在在探伤结果上盖章确认。反映出机务段一些领导作风飘浮，责任不落实，导致了安全隐患长期存在，以致发生事故。
三是铁路局专业主管部门作风严重不实。事故暴露出兰州局的一些专业管理干部工作作风不扎实，下现场发现不了问题。查机务处对兰州西机务段检查发现问题记录， 06年12月份，该机务处检修科5名专业技术人员检查兰州西机务段共发现2件问题，一是技术科无长途直拨电话，二是反映兰州机车厂大修机车质量问题。对于本次铁道部调查组检查发现的大量问题，铁路局和站段相当一部分干部并不掌握。这个问题反映了在新体制、新布局形势下，机务处专业管理工作还不到位的现状。
（四）装备部轮对管理存在一定漏洞
一是进口车轮毛坯管理存在漏洞。对于进口机车整体辗钢毛坯车轮还沿用传统的履历簿管理方法，对车轮的有关记录是从成品轮开始，因此，本次事故发生后，给相关车轮的追溯带来极大困难，不能及时查明有关车轮的去向，给及时查找、预防事故带来严重影响。
二是车轮制造过程中的管理不到位。此次暴露出的车轮问题，说明我们只满足于组织发布技术标准和相关条件，过分相信工厂方面的管理，而忽视了对工厂现场加工工艺的督促管理和产品技术条件、标准执行的监督检查。在深入现场了解掌握轮对加工和组装这方面还非常缺乏，技术管理有失职的地方。
（五）验收管理方面暴露的问题及处理决定
通过对此次事故的分析，充分暴露出了机车验收工作的严重问题，一是有些验收人员安全质量意识淡薄，缺乏验收人员应有的责任感；二是有些验收人员仅满足于按有关验收作业程序工作，对工厂机车产品生产过程监督失控；三是驻厂机车验收室对相关企业、单位的质量管理体系运行的适应性、符合性和有效性进行监督不力，以致在大同厂轮对生产过程中群体违反工艺的行为，没有及时得到制止。
为强化验收工作，严肃纪律，下面公布铁道部对验收有关责任人员的处分决定：
1.铁道部太原机车车辆验收办事处主任李铁锚负有管理不力责任，给予行政记过处分。
2.给予部驻大同厂机车验收室主任王守加撤销职务处分。
3.给予部驻大同厂机车验收室负有直接责任的主任验收员王德利撤销职务处分并调离验收队伍。
（六）铁路物资总公司管理制度不建全，管理存在漏洞
作为全路唯一的机车整体轮进口和销售单位，物资总公司安全意识，销售管理、技术台帐管理方面均存在不足。作为机车安全的重要部件，物资总公司没有严格的管理制度，整体轮到港后只有每炉的数量记录和销售给某个工厂的数量记录，具体到每个车轮销售到那个用户公司不清楚，报废返回的车轮具体编号不清楚，管理粗放，对车轮从进口到销售没有完整的记录，不能形成完整的追溯链条。
三、整改措施和要求
这次客运机车脱轨事故给机务部门造成了恶劣的影响，教训是深刻的，所有机车工厂和铁路局、机务段要紧急行动起来，尽快扭转机务安全形势的被动局面，变压力为动力，以实际行动来保证行车安全，为确保“4.18”提速顺利实施作出努力。这方面张总、陈司长都要作重要指示，我提几项重点要求。
（一）立即开始大检查活动
自2月1日至4月18日，在全路和机车车辆工业系统开展一次走行部大部件大检查活动。走行部轮对及受力件、悬挂件、连接件是影响安全最多的部件，要进一步完善和加强质量、工艺、检验、验收等各项责任制度，强化技术管理，强化专业管理，确保设备质量和安全。为此，装备部将组织有关人员分赴各铁路局、各有关工厂进行检查指导。铁道部机车车辆验收办事处要组织区域内各验收室对驻在工厂进行一次大检查，重点对大部件的加工质量、工艺控制、生产过程进行检查，不让一件不合格产品出厂。对已查出的质量隐患，要求工业部门和企业要采取断然措施，实施不良产品的召回制度，坚决杜绝发生类似事故。
（二）各机车车辆工厂要立即自查自纠
1.要始终坚持质量第一，安全第一。南北车集团、各工厂、各验收室都必须牢固树立质量第一的思想。对机车车辆制造系统来讲，质量第一就是安全第一。集团领导、工厂领导、各级技术人员和生产管理人员，必须始终坚持安全第一的思想，在任何时候、任何条件下都不能有丝毫动摇，对安全怎么强调都不过份。
2.各工厂要严格执行铁道部各项技术规定，坚决杜绝违反技术规定的现象存在。
3.要立即整理近年来整体轮加工、销售、装车记录，建立完整和可控的机车车辆大部件流通周转管理办法，协助各段建立完整的机车履历数据。
4.各工厂在自查的基础上对是否存在轮对焊修等违规情况要作出书面保证。如果存在立即采取严格的措施加以防范，并逐级上报情况。
（三）立即做好机车走行部普查工作
1.各局要认真执行铁运电〔2007〕9号电报和运装机检电〔2007〕223号、307号电报的要求，做好对大同厂生产和修理机车整体车轮的落轮除漆探伤检查和其他客、货运机车走行部检查工作。各铁路局机务处一律由处长负责，指定专人做好每日15时的检查汇报工作，主管工程师必须深入现场检查指导工作；机务段由段长负责抓好走行部检查工作的落实，除漆探伤的轮对再次装车后不要涂漆，以便今后探伤和质量检查。
2.针对“1.14”事故暴露出的新问题，各路局要进一步完善和修订机车走行部安全管理办法，各铁路局可根据实际情况在机车中修期内适当时机安排对分体式车轮轮芯、整体车轮辐板部进行探伤检查。
3.机务段要认真做好此次机车走行部普查工作，各职能部门要发挥好技术指导和检查把关作用，规范和完善机车履历中有关走行部的数据和记录，通过此次普查工作，使机车走行部质量数据记录详实可靠。
4.深入开展围歼机破工作，提高全路机车整体质量水平。
当前，春运和第六次大提速准备工作正在有序进行，抓好机车质量特别是走行部质量是一项十分重要的工作，各铁路局要结合“220”文件要求，切实发挥机务段质量委员会的作用，以走行部质量控制为重点，进一步加强领导跟班检查作业制度和专业技术管理制度，深入开展围歼机破攻坚战活动。
（四）进一步加强机车车辆验收工作
1.结合这起轮对生产过程失控的案例，对所有机车车辆产品验收程序、管理办法和有关要求进行认真核实、细化和完善，杜绝生产工序中由于违法、违规、违纪而带来产品质量隐患。督促对重要部件生产岗位有关人员进行一次安全质量重要性的教育，特别是结合机车走行部、制动系统等涉及行车安全的产品的基本规定，制定出更加明确的要求，以防止和杜绝违章操作和无知蛮干。此项工作要求二月底完成。
2.加大对涉及机车安全性能的产品，特别是机车走行部的工序监控力度，细化产品质量的形成过程，扩大监控范围，加大抽验频次。以此提高和保证产品竣工交验的质量与标准的符合性。此项工作要求立即执行。
3.各驻局机车验收室全面审核铁路局制定的中修及以下修程，特别是走行部、制动系统等有关行车安全部分的验收范围。发挥好局驻段验收室对机车质量的监督保证作用，严格按照规定的检查标准和范围做好具体细致的验收工作。
4.严格落实《机车验收人员行政奖惩和经济考核办法》，加强对验收人员的责任心教育和业务技能的培训，提高对产品质量全面监督控制的能力。
同志们，这次紧急电视电话会议非常重要，我们要以此次会议作为新的起点，按照张总和安监司陈司长的指示要求，结合本单位、本部门的实际情况，深入开展以机车车辆走行部为重点的安全大检查活动，为确保“4.18”第六次大提速的顺利实施做出贡献。 |
发表于 2007-2-5 19:53:48
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