附件2:

济南局胶济线“4.28”特别重大事故

概况及初步原因分析

一、事故概况：4月28日4时38分，由北京开往青岛的T195次旅客列车运行至济南铁路局管内胶济下行线王村至周村东间K290＋800处，因超速，机后9至17位车辆脱轨，并侵入上行线。4时41分，由烟台开往徐州的5034次旅客列车运行至胶济上行线K290＋850处，与侵入限界的T195次第15、16位间发生冲突，造成5034次机车及机后1至5位车辆脱轨。事故造成70人死亡，416人受伤，中断胶济线上下行线行车21小时22分，构成铁路交通特别重大事故。国务院事故调查组已全面展开对这起事故的调查，事故调查及原因以国务院事故调查组结论为准。
二、事故原因初步分析：
1.济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。济南局《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，即154号文件，23日印发，距实施的时间28日0时仅有4天。如此重要的文件，却在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在没有确认有关单位是否接到的情况下，4月26日又发布了4158号调度命令，取消了多处限速命令，其中包括王村至周村东间便线限速的4240号调度命令（154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消），导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下，根据4158号命令，盲目修改了运器数据，取消了限速条件。
2.济南局列车调度员在接到2245次机车反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，济南局于4月28日4时02分补发了k293＋780--k290＋784处限速80km/h的4444号调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。
3.王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
同时，北京局在没有接到154号文件、也未确认限速条件的情况下，就盲目修改运器芯片；机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故的最后时机。

大家以后不要乱揣测了，省得有些人闲得蛋疼，胡说八道。

这是铁道部的电报原文，第一次泄漏这样等级的电报

为殉职的铁路职工默哀

真的可以泄露的吗？

关内普客都是DF11牵引啊？NB

我们哈局DF11只有几台...羡慕ing

以后不要乱猜测了，铁道部的善后已经很好了，但愿这样的事再不会发生

5034连续制动都没有成功，很惋惜

4444号限速命令。。。。死死死死   真无语了！

专业，哪里来的？

每次发生事故了铁路内部都要发通报的

泄漏什么？这是企业内部通报，你认为可以随便发出来么？

我是看到网上弥漫着胡乱揣测的空气，才发来给大家看的

MD，该死的济南局...4个月不到，已经连累我们反思2次了

Fuck某些渎职的畜牲！！！

各铁路局局域网都有这份电报，马上各个局又要开始新一轮的大检查，大整治等等措施了。我门局气氛紧张的不得了啊 哎~~