4月1日兰州局责任行车险性事故通报
时间：2005年4月4日15:30
    2005年4月1日，兰州铁路局嘉峪关机务段东风4型3659号机车，司机万忠彦，学习司机贾玉林机班，担当兰新线张掖至嘉峪关间83051次货物列车牵引任务。列车编组32辆，总重2750吨，计长38.4，司机在出站信号机显示红灯的情况下起动列车，以12km/h的速度冒进关闭的出站信号机，构成机务责任行车险性事故。
    一、事故原因
    1、该机班开车前，没有确认地面信号和机车信号机的显示，没有确认车站值班员的发车信号，盲目臆测行车是酿成本次事故的直接原因。
    2、开车前，该机班违反《技规》第252天第2款和《操规》第14条，关于起动列车前，必须确认行车凭证、发车信号显示正确后，方可起动列车的规定。
    3、该机班3月31日20:58分入住张掖公寓，4月1日9:10分和16分，两次自动叫班呼叫均未应答，9:40分公寓值班人员到房间叫班，10:00到机车调度室出勤，10:30分到车站继乘点签到，10:39分启动列车；自签到至开车的时间仅为9分钟，由此可见该机班作业标准简化到何种程度。
    二、要求
    1、此次责任行车险性事故发生在全路运输体制改革的稳定期，并中断了全路机务231天无责任行车险性及其以上事故的良好成绩。对全路的安全、稳定工作造成了极为不良地影响，要求兰州铁路局对此次事故进行认真彻底地调查分析，切实查清事故发生的根本原因，采取果断措施，扭转安全被动局面。
    2、各铁路局、青藏公司机务系统各单位，要认真接受此次事故教训，举一反三，查找本单位在安全管理和现场作业控制工作中的隐患及漏洞，把防两违、防松劲、防工作注意力的转移作为近期工作重点，切实搞好安全稳定工作。
    3、各铁路局、青藏铁路公司接到本通报后，要立即转发至管内机务系统各单位，并传达到全体机车乘务员和运用干部。

                                                铁道部运输局装备部
                                                二ＯＯ五年四月一日

关于对嘉峪关机务段“4.1张掖站冒进关闭的出站信号机构成责任行车险性事故”的原因分析
一、概况：
2005年4月1日，兰州局嘉峪关机务段DF43659号计划，司机万忠彦、学习付司机贾玉林班，担当兰新线张掖至嘉峪关间83051次货物列车牵引任务，列车编组32辆，总重2750吨，计长38.4，司机在出站信号机显示红灯的情况下起动列车，以12Km/h的速度冒进关闭的出站信号机，构成机务责任行车险性事故。
二、事故的原因：
该列车乘务员违反《技规》第269条第五款规定：“列车在发车前，司机必须确认占用区间的行车凭证及发车信号或发车表示器显示正确后，方可起动列车”的规定，盲目动车构成险性事故第七条“列车冒进信号或越过警冲标”，列机务责任。
三、事故分析：
针对这起险性事故，运转车间本着眼睛向内针对我段所担当区段从作业标准、规章制度、设备使用、天气影响等情况，运用“细分”的原则，对此事故的原因分析如下：
（一）盲目臆测行车：
违反《技规》第269条第五款的规定和《操规》第十四条的操作要求，按照规程：列车在发车前，司机必须确认占用区间行车凭证及发车信号或发车表示器显示正确后，方可起动列车。而司机盲目臆测行车是构成此次事故的直接原因。
（二）对行车凭证及“特殊情况下的行车办法”不明：
如果该站4月1日由于其它原因，该站出站信号机故障，而使用绿色许可证开车，按照原哈分局对行规106条补充规定的要求：“施工作业相关站，准许以口头方式向司机传达变更行车闭塞法及接发车方式的调度命令和书面凭证。发出停车列车时，由车站值班员使用列车无线调度电话（其录音装置须作用良好）将调度命令、行车凭证号码（路票为电话记录号码，绿色许可证为编号）通知司机，得到司机复诵正确，确认具备发车条件后，通知发车人员直接以列车无线调度电话发车”。而司机在未得到车站允许发车的命令或在车机联控传达上有漏洞，并且对编组站、区段站站场不清的情况下，也可能导致臆测行车的事故发生。
（三）监控装置未起到监控作用
1、擅自降级使用监控装置：
按照乘务交路，张掖站属于继乘点，下行到达的列车摘掉本务机车后，由附挂机车担当张掖～嘉峪关间交路，由于乘务员重新设置了监控装置，在列车起动后司机未按压“开车键”前，监控装置是在降级状态下使用，而降级后的监控装置只能是速度达到超过20Km/h时监控排风对速度进行控制，而对由于信号变化进行控制失去作用。所以当乘务员以12Km/h的速度越过出站信号机时监控装置不受控。此时的监控装置完全失去了监控作用。按照“技规”91条规定：列车超速防护系统采用速度方式显示，不干扰司机正常操纵，当超速时通过常用制动或紧急制动实现防护。“行规”附录三第二章第四条列车运行监控记录装置第三款中规定：按规定使用监控装置的控制制式严禁擅自降级、违章解锁。由于制度上的漏洞，使监控装置失去了控制作用，为此次事故的构成埋下了隐患。
2、违规使用监控装置：
由于是继乘站，加之摘掉本务后，由二位机车担当本务，就存在着上一班乘务员关闭机车信号或将监控装置置于补机状态、调车状态等现象。接班乘务员作业标准简化，也就使监控装置失去了控制作用。乘务员对监控装置操作不清，盲目的使用“解锁”及“大解锁”键，按照目前LKJ2000、LKJ－93运器的控制范围，只要人为使用“解锁”键或“大解锁”键，监控装置就失去了对该架信号机由于机车信号变化对监控装置的控制。
四、待乘管理失控：
该机班3月31日20:58分入住张掖公寓，按照待乘休息制度21:00应熄灯休息，而次日早9:10、9:16分两次叫班时无人应答，而在9:40分公寓值班人员到房间叫班时才离寓，10:00到机车调度室出勤，由于是在车站接班，加之该公寓与车站间有一定的距离，使乘务员在10:30才到达机车，10:39分列车开车，从接班到开车仅为9分钟，可见作业标准已简化到何种程度，从此环节上分析：
1、待乘休息制度未有效落实：
按“运规”100条规定：轮乘制外段换班、继乘休息时间不少于6小时（其时间的计算为到达公寓签到休息至叫班为止），从乘务员的入寓时间到乘务员的叫班时间分析，该机班休息时间符合要求，而次日在叫班过程中两次未叫醒，说明乘务员在公寓未真正休息。存在离寓、外出、打牌、聚众聊天等现象，乘前充分休息未有效落实。
2、驻点干部责任心不到位，工作严重失职：
为了确保乘务员的乘前休息，使乘务员上岗前精力充沛、精神集中，铁道部运输局在《机务行车安全管理规则》第五章待乘休息管理中明确规定：建立运用车间干部、机车队长、支部书记在段外公寓值班管理制度，并规定段外值班干部按规定监督检查乘务员待乘休息情况，检查驻寓乘务员执行“铁道部公寓十不准”的落实情况，以及落实外出请、销假制度等。对外公寓值班的管理，已做到了明确的具体的规定，该驻点干部如果责任心强，严格落实标准，对违反驻寓标准的事情严格管理，将有效地防止事故的发生。
3、出勤值班员把关不严：
乘务员由于是继乘，按继乘点60分钟出勤，开车点前30分钟必须到达接车地点制度要求，乘务员应该在9:39分出勤，而乘务员10:00才出勤，已达到漏乘标准应该停止其乘务工作。由于乘务员属嘉机段管理，而值班员属武威南机务段管理，在互控机制和管理上存在的漏洞未起到互控作用。造成乘务员晚出勤后作业标准简化，思想慌乱导致事故的发生。
五、天气及其它因素影响：
该列车是10:39分开车，运行方向是下行，信号机显示的色灯信号由于受上午太阳光芒的照射，对乘务员的了望也能够产生一定的影响。如我段2003年7月2日鄯善一般事故，2004年10月9日柳园一般事故的时间都与此次险性事故的时间相当。加之乘务员的心理素质不强，也为这次事故埋下了隐患，此种现象也应引起我们的高度重视。
六、针对此次嘉峪关机务段险性事故查找车间在安全管理工作中不安全因素，制度相关措施：
（一）、查找出的不安全因素：
1、信号意识仍比较薄弱；
2、监控装置的操作不够规范；
3、中途换班、始发站、继乘站的监控装置操作不够规范；
4、由于目前监控装置机型及操作程序不统一，使乘务员在非正常情况下行车时，比较混乱，违规解锁时有发生，而在运行中，乘务员违规使用监控装置的分析不够全面、细致，处理不及时；
5、各别管理者仍有好人主义，工作无思路，不细致，按框框办事；
6、对结合部及中途折返换班作业标准落实检查的不全面、细致。
（二）、针对这些问题分析，车间制定如下措施：
1、增强乘务员对信号意识的理解，培养乘务员对信号的有意识确认杜绝无意识确认。
2、对监控装置的使用规定进行一次全面的细致的排摸。杜绝不合理的规定杜绝人为的降级使用。
3、加强运器分析。重点对违章解锁、非正常情况下行车、中间站调车进行分析并制定关键点分析流程图。
4、严格落实待乘管理制度。不定期的对驻点干部的作业标准进行检查、抽查，对不执行乘前休息制度的乘务员和不严格管理的驻点干部严肃处理。
5、加强对值班员的管理。杜绝好人主义，对未按点出勤和乘前有酒气人员一律停职；
6、严格落实继乘点出勤接车制度。做到接车退勤必须走固定线路，严格执行开车前30分钟到达接车位置，做到人等车；
7、针对目前春融、风季、车流大等实际情况，加强对乘务员运行中呼唤应答、车机联控、非正常情况下行车办法的教育和标准的检查落实；
8、从严管理。对在管理上的好人主义，对发现安全问题熟视无睹，对影响安全的倾向性问题不汇报不解决者段将严肃处理。

哈密机务段　
2005年4月2日

非常及时的好资料啊！这次的事故实在是不应该发生，可见一些乘务员的素质和责任心太差了，在全路安全形式一片大好的情况下，出了一起险性事故是撞了枪口啊！